Indkaldt? HUSK: Udfyld skemaet

For lette mit arbejde vil jeg gerne have at du udfylder mit skema. Det er faktisk meget vigtigt. Det gælder dig der er indkaldt for første gang, eller dig, der ikke har været hos mig længe.

Hent skemaet her, print det ud og udfyld skemaet.

Hvis du ikke kan komme på det tidspunkt du er indkaldt, så skal du ringe hurtigst muligt og aftale en ny tid. Du kan finde telefonnummer og telefontiden på vores hjemmeside, eller tryk her.

Hvis du ikke kommer til den aftalte tid kan det koste et gebyr på 250 kroner. Det gør vi, fordi vi ved at andre gerne ville have haft den tid, du har fået. Med andre ord, så prøver vi på at holde ventelisten så kort som muligt.

Når du kommer hos os

Du kan her på hjemmesiden få hjælp til at finde os. Uanset om du kommer i bil, bus eller tog ligger vi nemlig meget centralt. Du finder kørselsvejledning her.

Husk at medbringe sygesikringskortet. Når du ankommer hos os, skal du registrere din ankomst ved at lægge sygesikringskortet på en lille skærm du finder i venteværelset. Her finder du diverse blade du kan læse i, mens du venter.

(Det er MEGET vigtigt at du udfylder spørgeskemaet her og tager det med til den første konsultation.)


Navn:

CPR-nr.:


Telefon:

Mobilnr. :

Jobtelefon:

Mailadresse:

Gentag mailadresse eller alternativ mailadresse:



Samtykke til at indhente og videregive journaloplysninger hvis det er nødvendigt til relevante sundhedsinstanser, fx sygehuse mm.
Sæt kryds ved enten: JA _______ eller NEJ_______


Din læges navn:

Hvorfor er du henvist til neurolog:







Lider du af allergi? Hvis ja, overfor hvad? (Især overfor medicin)






Ryger du tobak? Hvis ja, hvor meget pr dag:

Forbrug af øl, vin eller andet med alkohol om ugen:

Medicin. Navn, styrke og antal tabletter om dagen:







Har du tidligere fejlet noget, som har krævet behandling af en læge? Hvad og hvornår?






Beskriv dine symptomer kort? (Eventuelt et par linjer)